НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ - БОЛЬШАЯ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

 Зрительные расстройства связаны не только с условиями зрительной работы, но и с другими широкими социальными и бытовыми условиями. Это такие факторы, как питание, в частности витаминная недостаточность, природные условия, климат. Установлена связь между нарушениями зрения и состоянием здоровья. Имеет значение рост и развитие самого органа зрения, наследственная предрасположенность и др. Немаловажную роль играет и состояние нервной системы. Большое напряжение н.с. и раздражительность также может служить предрасположенностью к развитию зрительных расстройств. Другими словами, нельзя выделить один какой-нибудь фактор, влияющий на развитие нарушений зрения. Можно только думать о преобладающем значении того или иного фактора в конкретных условиях. Исходя из этого положения, надо рассматривать нарушения зрения у детей как большую, сложную проблему.

Анатомофизиологические особенности

зрительного анализатора

Прежде чем представить как развивается орган зрения по мере роста ребенка и что нужно делать, чтобы избежать появления у него зрительных расстройств, необходимо ответить на вопрос: «Благодаря чему мы видим окружающий мир и как это происходит?» Функция, именуемая зрением, осуществляется в человеческом организме с помощью зрительного анализатора. Зрительный анализатор состоит из глазного яблока, проводящих путей и зрительной зоны коры головного мозга. Глазное яблоко помещается в глазнице и имеет не совсем правильную шаровидную форму. Стенки глазного яблока образованы тремя оболочками. Снаружи оно покрыто белочной оболочкой, или склерой. Она самая толстая, прочная и обеспечивает глазному яблоку определенную форму. Эта оболочка непрозрачна и лишь в переднем отделе в склеру как бы врезано крошечное окошко диаметром около 12 мм - роговица. Изнутри к склере прилегает вторая оболочка глаза - сосудистая. Она обильно снабжена кровеносными сосудами и пигментом, содержащим красящее вещество. Часть сосудистой оболочки, находящейся за роговицей, образует радужную оболочку, или радужку. Радужная оболочка окрашена и просвечивает через роговицу. Окраска радужки зависит от количества пигмента. Когда его много - глаза темно или светло-карие, а когда мало - серые, зеленоватые или голубые. У некоторых людей (альбиносы) в радужной оболочке пигмент не содержится. Глаза таких людей имеют красный цвет (просвечивают только кровеносные сосуды). В центре радужки есть небольшое отверстие - зрачок, который, суживаясь или расширяясь, пропускает то больше, то меньше света. Радужка отделяется от собственно сосудистой оболочки ресничным телом. В толще его находится ресничная мышца, на тонких упругих нитях которой подвешен хрусталик - крошечная двояковыпуклая линза диаметром 10 мм. При сокращении или расслаблении ресничной мышцы хрусталик меняет свою форму - кривизну поверхностей. Это свойство хрусталика позволяет видеть предметы как близком, так и на далеком расстоянии. При чтении или любой другой работе на близком расстоянии хрусталик становится более выпуклым, а при взгляде вдаль уплощается. Свойство глаз приспосабливаться к рассматриванию предметов, находящихся на разном расстоянии он него, называется аккомодацией. Она осуществляется за счет цилиарной (ресничной) мышцы. Хрусталик не имеет ни сосудов, ни нервов, его питание обеспечивается специальной жидкостью, которую продуцирует ресничное тело. У детей и молодых людей до 25 - 35 лет хрусталик эластичен и представляет собой прозрачную массу полужидкой консистенции, заключенную в капсулу. С возрастом хрусталик плотнеет. Вся внутренняя полость глаза заполнена прозрачной желеобразной массой - стекловидным телом. При помутнении стекловидного тела зрение резко ухудшается. Роговица, хрусталик и стекловидное тело - оптическая, или преломляющая, система глаза. Луч света проходит через прозрачные среды, которые изменяют (преломляют) его направление. Преломляющая сила глаза зависит от состояния оптической системы у данного человека. Но для получения четкого изображения важна не только преломляющая сила оптической системы глаза сама по себе, но и ее способность фокусировать лучи на третьей, самой внутренней оболочке глаза - сетчатке. Сетчатка имеет очень сложное строение. В ней различают 10 слоев клеток. Особенно важное значение имеют клетки, получившие название колбочек и палочек. В сетчатой оболочке палочки и колбочки расположены неравномерно. Палочки (числом около 130 млн.) отвечают за восприятие света, а колбочки (их около 7 млн.) - за цветовое восприятие. Самым важным местом сетчатки является так называемая центральная ямка, расположенная в центре желтого пятна. Это - область наилучшего восприятия зрительных ощущений. В пределах центральной ямки плотность колбочек достигает от 113 тысяч до 147 тысяч на 1 мм, а палочки полностью отсутствуют. По мере удаления от центральной ямки количество палочек достигает наибольшей плотности (до 170 тысяч на 1 мм). Колбочки являются клетками, обеспечивающими дневное и цветное зрение. Они возбуждаются при солнечном и ярком электрическом свете. Палочки же обеспечивают сумеречное и ночное зрение. Под влиянием света в колбочках и палочках происходят определенные физические и химические процессы. В палочках находится особое вещество, получившее название зрительного пурпура (родопсин), в колбочках - фотореагент (иодопсин), природа которого не установлена. В результате воздействия света зрительный пурпур подвергается изменениям: на свету он распадается, а в темноте восстанавливается при участии витамина А и других веществ. Нарушение нормальной деятельности палочек вызывает заболевание, известное под названием «куриная слепота» . Это заболевание заключается в том, что человек прекрасно видит днем и при ярком электрическом свете; вечером, как только наступают сумерки, он почти перестает видеть, а наступлением темноты полностью теряет зрение. Цвет предметов воспринимают только колбочки, поэтому ночью, когда мы видим только при помощи палочкового аппарата, все предметы кажутся одинаково серыми. Лучше всего цвета воспринимаются теми участками сетчатки, где больше всего колбочек (желтое пятно и центральная ямка). У некоторых людей, обычно мужчин, частично или полностью утеряна способность восприятия цвета. Нарушение цветового зрения является серьезным препятствием к овладению такими профессиями, как машинист, летчик, шофер и т.д., при которых цветоощущение имеет первостепенное значение. От палочек и колбочек отходят нервные волокна, образующие зрительный нерв, выходящий из глазного яблока и направляющийся в головной мозг. Зрительный нерв состоит примерно из 1 млн волокон. В центральной части зрительного нерва проходят сосуды. В месте выхода зрительного нерва палочки и колбочки отсутствуют, вследствие чего свет этим участком сетчатки не воспринимается. Это место называют слепым пятном в отличие от желтого пятна. Таким образом, глаз человека устроен очень сложно, каждая его часть имеет определенное значение. Следовательно, орган зрения нуждается в защите от повреждений, более того, в определенных условиях для нормального развития и работы. Защитными приспособлениями глаза являются веки и слезная жидкость. Веки закрываются рефлекторно. При этом они изолируют сетчатку от действия света, а роговицу и склеру - от каких-либо вредных воздействий. При моргании происходит равномерное распределение слезной жидкости по всей поверхности глаза, благодаря чему глаз предохраняется от высыхания. Слезная жидкость вырабатывается специальными слезными железами. Она содержит 97,8 % воды, 1,4 % органических веществ и 0,8 % солей. Слезы увлажняют роговицу и способствуют сохранению ее прозрачности. В слезной жидкости содержатся вещества, убивающие микробы. Благодаря этому слезная жидкость играет особо важную защитную роль. Слезная жидкость через слезные канальцы, отверстия которых расположены во внутренних углах глаз, попадает в так называемый слезный мешок, а уже отсюда - в носовую полость. Когда слезная железа производит избыточное количество жидкости (а это бывает, когда человек плачет), то она не успевает уходить в слезные канальцы и стекает через край нижнего века. Глаз - самый подвижный из всех органов человеческого организма. Он совершает постоянные движения, даже в состоянии кажущегося покоя. Мелкие движения глаз (микродвижения) играют значительную роль в зрительном восприятии. Без них невозможно было бы различать предметы. Кроме того, глаз совершает заметные движения (макродвижения) - повороты, перевод взора с одного предмета на другой, слежение за движущимся предметом (например, на экране телевизора, дисплея и т.д.), сведение глаз к носу, когда предмет приближается к лицу. Различные движения глаза, повороты в стороны, вверх, вниз обеспечивают глазодвигательные мышцы, расположенные в глазнице. Всего их 6, 4 прямые мышцы крепятся к передней части склеры (сверху, снизу, справа, слева) и каждая из них поворачивает глаз в свою сторону. А две косые мышцы, верхняя и нижняя, прикрепляются к задней части склеры. Содружественное действие глазодвигательных мышц обеспечивает одновременный поворот глаз в ту или иную сторону. При повреждении мышц глаза у человека ограничивается поле зрения, поскольку утрачивается способность поворачивать глаза в ту или иную сторону. Итак, глаз человека представляет собой сложную оптическую систему, которая состоит из роговицы, хрусталика и стекловидного тела. Преломляющая сила глаза (прохождение луча света через прозрачные среды и изменение его направления) зависит от состояния оптической системы глаза у данного человека.

Формирование зрения у детей

Зрение у детей формируется по мере их роста и имеет свои особенности. Наиболее интенсивно этот процесс происходит от 1-го до 5-го года жизни. Рост глазного яблока продолжается до 14-15 лет. К этому времени длина оси глаза становится в среднем 24 мм. Соответственно с этим меняется и преломляющая сила глаза, что сказывается на способности глаза видеть предметы четко - остроте зрения. Острота зрения равняется 1.0 D (диоптрии), формируется у детей не сразу, а зависит от возраста. Так, при рождении большинство детей склонны к дальнозоркости, и только с 6-ти лет увеличивается число детей с нормальным зрением. Однако, от 3-х до 7-ми лет причиной понижения зрения у детей бывает близорукость. Кроме того, в 2х-3х летнем возрасте наиболее активно формируется работа обоих глаз, поэтому именно в этом возрасте может возникнуть косоглазие.

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Окружающий нас мир виден четко и ясно, когда все отделы зрительного анализатора работают гармонично и без помех. Но может наступить момент, когда, например, тускнеют и блекнут краски или границы предметов становятся размытыми, а иногда появляются искажения или темные «завесы» перед глазами и т.д. - это, значит, произошло нарушение работы зрительного анализатора и пришла болезнь. Наиболее распространенные формы нарушения зрения у детей - это спазм аккомодации, близорукость, дальнозоркость, астигматизм и косоглазие.

1. Спазм аккомодации Большинство офтальмологов называют спазмом аккомодации чрезмерное напряжение мышцы, которое не проходит, даже когда глаз в нем не нуждается. Он (спазм) сопровождается напряжением зрения вдаль, зрительным утомлением при работе на близком расстоянии. Такой спазм дает стойкое усиление преломляющей способности глаза в ущерб зрению. Частота спазма аккомодации значительна. Профессор А.И. Данилевский его сотрудники полагают, что подобным нарушением страдает каждый шестой близорукий школьник. По данным Р.С. Зильбермана, при слабой близорукости спазм встречается в 35, 2 %, при средней (3,0D - 6,0D) - в 28,4 %. Школьник, у которого развивается стойкое напряжение цилиарной мышцы, становится раздражительным, быстро устает, снижает свою успеваемость, жалуется на головные боли. Продолжительность спазма колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет, в зависимости от общего состояния ребенка, режима его жизни и занятий, своевременности диагностики и правильно назначенного лечения глаз. Профилактика спазма аккомодации, имеющая большое значение ввиду частоты этого поражения, его тяжести и длительности, должна осуществляться родителями, педагогами и офтальмологами.

2. Близорукость Как правило, это приобретенное заболевание, когда в период интенсивной длительной нагрузки (чтение, письмо, просмотр телепередач, игр на компьютере) из-за нарушения кровоснабжения происходят изменения в глазном яблоке, приводящие к его растяжению. В результате такого растяжения ухудшается зрение вдаль, которое улучшается при прищуривании или надавливании на глазное яблоко.

3. Дальнозоркость В отличие от близорукости, это не приобретенное, а врожденное состояние, связанное с особенностью строения глазного яблока. Первые признаки появления дальнозоркости - ухудшение остроты зрения вблизи, стремление отодвинуть текст от себя. В более выраженных и поздних стадиях - понижение зрения вдаль, быстрая утомляемость глаз, покраснение и боли, связанные со зрительной работой.

4. Астигматизм Это особый вид оптического строения глаза. Явление этого врожденного или приобретенного характера обусловлено чаще всего, неправильностью кривизны роговицы. Астигматизм выражается в понижении зрения как вдаль, так и вблизи, снижении зрительной работоспособности, быстрой утомляемости и болезненных ощущениях в глазах при работе на близком расстоянии.

5. Косоглазие Косоглазие - положение глаз, при котором зрительная линия одного глаза направлена на рассматриваемый предмет, а другого - отклонена в сторону. Отклонение в сторону носа называется сходящимся косоглазием, к виску - расходящимся, вверх или вниз - вертикальным. Развивается косоглазие вследствие нарушения согласованной работы мышц глаза. При этом работает только один здоровый глаза, косящий же глаз практически бездействует, что постепенно ведет к стойкому понижению зрения. 6.Близорукость У детей наиболее ужасающих размеров среди нарушений зрения занимает близорукость. Степень участия зрительного анализатора в процессе школьных занятий очень велика. А в школе дети впервые в жизни начинают выполнять ежедневную, достаточно длительную, с годами увеличивающуюся работу, непосредственно связанную с напряжением зрения. Поэтому в школьном возрасте особое значение приобретает гигиена зрения у детей, задача которой является обеспечить все условия для оптимального состояния функций глаза. Между тем, к сожалению, именно в школьном возрасте у детей появляются зрительные расстройства и в первую очередь, близорукость. Зрение школьников является предметом широких и всесторонних исследований. При этом все исследователи обнаруживают общую закономерность - увеличение числа учащихся с близорукостью от младших классов к старшим. С возрастом увеличивается не только процент близорукости учащихся, но и степень близорукости. Это имеет особое значение при рассмотрении всей проблемы в целом, особенно с профилактических позиций.

Научная справка

Основные факты:

• Во всем мире около 285 миллионов человек страдают от нарушений зрения, из которых 45 миллионов поражены слепотой и 246 миллионов имеют пониженное зрение.

• Около 90% людей, страдающих от нарушений зрения, живут в развивающихся странах.

• На глобальном уровне основной причиной нарушений зрения являются нескорректированные аномалии рефракции, а в странах со средним и низким уровнем дохода основной причиной слепоты является катаракта.

• За последние 20 лет число людей, страдающих от нарушений зрения в результате инфекционных болезней, значительно уменьшилось.

• 80% всех случаев нарушения зрения можно предотвратить или вылечить.

Определения

В соответствии с Международной классификацией болезней -10 (обновленной и пересмотренной в 2006 году), существует четыре уровня зрительной функции:

• нормальное зрение

• умеренное нарушение зрения

• тяжелое нарушение зрения

• слепота.

Умеренные и тяжелые нарушения зрения объединяются в понятие "пониженное зрение", а пониженное зрение вместе со слепотой представляют все нарушения зрения.

Причины нарушения зрения

В глобальных масштабах основными причинами нарушения зрения являются:

• нескорректированные аномалии рефракции (близорукость, дальнозоркость или астигматизм), 43%;

• катаракта, 33%;

• глаукома, 2%.

Кто подвергается риску?

Примерно 90% людей с нарушениями зрения живут в развивающихся странах.

Люди в возрасте 50 лет и старше

Около 65% всех людей, страдающих от нарушений зрения, – это люди в возрасте 50 лет и старше, в то время как эта возрастная группа составляет 20% населения мира. При имеющем место во многих странах старении населения возрастает число людей, подвергающихся риску возрастного нарушения зрения.

Дети в возрасте до 15 лет

По оценкам, 19 миллионов детей страдают от нарушений зрения. 12 миллионов из них имеют нарушения зрения из-за аномалий рефракции – состояний, которые легко диагностируются и корректируются. 1,4 миллиона детей являются необратимо слепыми на всю оставшуюся жизнь.

Перемены на протяжении последних 20 лет

В целом, несмотря на старение глобального населения, масштабы нарушений зрения в мире с начала 1990-х годов уменьшились. Это произошло, главным образом, в результате снижения показателей нарушения зрения в результате инфекционных болезней благодаря согласованным действиям в области общественного здравоохранения.

Глобальные меры по предупреждению слепоты

На глобальном уровне 80% всех случаев нарушения зрения можно предотвратить или вылечить. Области, где был достигнут прогресс на протяжении последних 20 лет, включают следующие:

• создание правительствами национальных программ по предупреждению нарушений зрения и борьбе с ними;

• возрастающая интеграция офтальмологических служб в системы первичной и вторичной медико-санитарной помощи с акцентом на оказание доступных, недорогих и высококачественных услуг;

• проведение кампаний по повышению осведомленности, включая ориентированное на школы просвещение;

• создание более сильных международных партнерств с привлечением частного сектора и гражданского общества.

Данные за последние 20 лет свидетельствуют о значительном прогрессе в области предупреждения и лечения нарушений зрения во многих странах. Более того достигнуто массовое уменьшение числа случаев слепоты, связанной с онхоцеркозом, в качестве составной части значительного уменьшения бремени этой болезни. Это достигнуто благодаря целому ряду успешных международных партнерств.

Особые успехи были достигнуты в Гане и Марокко – обе эти страны объявили о ликвидации трахомы (в 2010 и 2007 годах, соответственно). На протяжении последнего десятилетия в Бразилии проводится оказание офтальмологических услуг в рамках национальной системы социального обеспечения. С 2009 года Китай инвестировал более 100 миллионов долларов в хирургические операции по удалению катаракты. В течение последнего десятилетия Оман полностью интегрировал офтальмологические услуги в рамки первичной медико-санитарной помощи, а Индия с 1995 года выделила финансирование на оказание офтальмологических услуг для самых бедных жителей на уровне отдельных районов.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ координирует международные усилия по уменьшению масштабов нарушения зрения. Роль организации заключается в следующем:

• разрабатывать политику и стратегии по предупреждению слепоты;

• оказывать техническую помощь государствам-членам и партнерам;

• проводить мониторинг программ и оценивать их; и

• координировать международные партнерства.

В 2009 году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла "План действий по профилактике предупреждаемой слепоты и нарушений зрения на 2009-2013 годы", на который опираются государства-члены, Секретариат ВОЗ и международные партнеры.

Работа ВОЗ направлена на укрепление усилий на национальном уровне по ликвидации предупреждаемой слепоты, на оказание помощи национальным провайдерам медико-санитарных услуг в лечении болезней глаз и на расширение доступа к офтальмологическим услугам, а также к реабилитации для людей с остаточными нарушениями зрения. В центре ее особого внимания находится создание и укрепление систем здравоохранения.

ВОЗ возглавляет международный альянс правительств, частного сектора и организаций гражданского общества. Целью этого партнерства является ликвидация приводящей к слепоте трахомы во всем мире к 2020 году.

С 2004 года ВОЗ работает в партнерстве с "Lions Clubs International" над созданием глобальной сети из 35 центров по детской слепоте в 30 странах. На сегодняшний день эти центры помогли более чем 100 миллионам детей сохранить зрение или вернуть им зрительную функцию благодаря хирургическим операциям или мероприятиям общественного здравоохранения.

В настоящее время в ответ на возрастающее бремя хронических болезней глаз ВОЗ разрабатывает политику и руководящие принципы в отношении диабетической ретинопатии, глаукомы, возрастной дегенерации желтого пятна и аномалий рефракции.

И, наконец, для поддержки всеобъемлющих систем офтальмологической помощи ВОЗ обеспечивает эпидемиологическую и техническую поддержку в области общественного здравоохранения для государств-членов.